Mielec, dnia ……………….…………………….…………..

STAROSTA POWIATU MIELECKIEGO

    WNIOSEK

•	o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym
•	o wydanie wtórnika licencji nr ......................................................  na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym*
•	o zmianę licencji nr ........................................................ na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym w związku ze zmianą danych*: ………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy: …..………………………………………………………..……………………………..……………………….………………………..……….………
2.	Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy (proszę wpisać miejsce zamieszkania przedsiębiorcy, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem prowadzenia działalności gospodarczej):
2.1.	Kod pocztowy, miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..…
2.2.	Ulica, numer: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
3.	Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………

3.1.	Telefon kontaktowy/adres e-mail (pole nieobowiązkowe): …………………………………………………………………………………………………………...…

4.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS): …..…………………………………………………………………………….…………..…………………
5.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP): ……………………………………………………………………………………………………………….…………….……………………
6.	Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego: samochód osobowy w liczbie:  …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
7.	Czas, na jaki licencja ma być udzielona (nie krócej niż 2 lata i nie dłużej niż 50 lat): ………………………………..………………………………
8.	Liczba wypisów z licencji: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
9.	Do wniosku załączam:
9.1.	Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym;
9.2.	Zaświadczenie o niekaralności opatrzone datą nie wcześniejszą niż miesiąc przed złożeniem wniosku, potwierdzające, że odpowiednio przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy, zatrudnieni przez niego kierowcy oraz osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujący osobiście przewóz na jego rzecz, spełniają warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 lub w art. 6 ust. 1 pkt 2
9.3.	Wykaz pojazdów, zawierający: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem;
9.4.	W przypadku gdy wniosek składa się w postaci elektronicznej, załączniki składa się również w postaci elektronicznej;
9.5.	Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji i wypisów z tej licencji;
9.6.	Pełnomocnictwo; 
9.7.	Inne załączniki (proszę wymienić): ……………………………………………………………………………………..………….……………

OŚWIADCZENIE – w przypadku ubiegania się 
o wydanie wtórnika licencji
Oświadczam, że licencja nr ………………………………………… na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym, została utracona na skutek okoliczności niezależnych/zależnych ode mnie, tj: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku odzyskania utraconej licencji, zobowiązuję się do jej niezwłocznego zwrotu organowi, który ją wydał.

               …………….…………………….………………………………………………………………………………
             	  (Data i czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika)

POTWIERDZENIE ODBIORU LICENCJI I WYPISÓW
Wydano licencję nr: ………………………………………………..……………………..………
Wydano wypisy od numeru: ……………………………………………… do numeru ………………………….…………..……… sztuk: ……..……………………….……………

Potwierdzam odbiór w/w dokumentów: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
			             				(Data i czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika)

Informacja o przetwarzaniu danych  osobowych w związku 
z inicjatywą wszczęcia postępowania 

1.	Administratorem danych osobowych jest Starosta Mielecki, siedziba: Starostwo Powiatowe w Mielcu, ul. Wyspiańskiego 6, 39-300 Mielec  tel. 17 7800400,
e-mail:starostwo@powiat-mielecki.pl
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: tel. 17 7800487, 
e-mail:iodo@powiat-mielecki.pl
3.	Cele przetwarzania danych osobowych: wszczęcie i przeprowadzenie postępowania administracyjnego przez Starostę Mieleckiego na podstawie przepisów prawa - Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.) oraz przepisów szczególnych.
4.	Odbiorcy danych: podmioty prywatne, z którymi zawarto stosowne umowy w związku z serwisem systemów informatycznych wykorzystywanych do elektronicznego zarządzania dokumentacją w Starostwie Powiatowym w Mielcu oraz producent dokumentów komunikacyjnych – PWPW S.A. w Warszawie.
5.	Dane będą przechowywane w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną.
6.	Ma Pan/i prawo do :
•	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych (zgodnie z art. 15 RODO);
•	sprostowania swoich danych (zgodnie z art. 16 RODO);
•	usunięcia danych osobwych (w okolicznościach zawartych w art. 17 RODO);
•	ograniczenia przetwarzania danych osobowych (w przypadkach zawartych w art. 18 RODO);
•	przenoszenia danych ( w sytuacji określonej w art. 20 RODO);
•	wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania (art. 21 RODO jeśli przetwarzanie danych osobowych oparte jest na art. 6 ust. 1 lit. e lub f  - RODO);
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2,  00-193 Warszawa  Tel. 22 8607086);
•	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych (jeśli przetwarzanie odbywa się na takiej podstawie) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody  przed jej cofnięciem;
7.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją nie podania danych osobowych będzie brak możliwości realizacji składanych wniosków.

………………………………………………….
Data i czytelny podpis