Mielec, dnia …………………………………
………………………………………………..………………….…
(Nazwisko i imię)
………………………………………………..………………….…
(Adres zamieszkania)
………………………………………………..………………….…
Starostwo Powiatowe 
w Mielcu
Wydział Komunikacji
Zawiadamiam o zgubieniu – zniszczeniu – kradzieży – „Karty Pojazdu”, pojazdu            o numerze rejestracyjnym ………………………………………………………………………………… .
wydanego tut. Urząd/Starostwo i proszę o wydanie wtórnika.
………………………………………………..…………..…
(Podpis)

Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu w przypadku odnalezienia oryginału dokumentu.

………………………………………………..…………..…
(Podpis)

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO – druga strona wniosku

Informacja o przetwarzaniu danych  osobowych w związku 
z inicjatywą wszczęcia postępowania 

1.	Administratorem danych osobowych jest Starosta Mielecki, siedziba: Starostwo Powiatowe w Mielcu, ul. Wyspiańskiego 6, 39-300 Mielec  tel. 17 7800400,
e-mail:starostwo@powiat-mielecki.pl
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: tel. 17 7800487, 
e-mail:iodo@powiat-mielecki.pl
3.	Cele przetwarzania danych osobowych: wszczęcie i przeprowadzenie postępowania administracyjnego przez Starostę Mieleckiego na podstawie przepisów prawa - Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.) oraz przepisów szczególnych.
4.	Odbiorcy danych: podmioty prywatne, z którymi zawarto stosowne umowy w związku z serwisem systemów informatycznych wykorzystywanych do elektronicznego zarządzania dokumentacją w Starostwie Powiatowym w Mielcu oraz producent dokumentów komunikacyjnych – PWPW S.A. w Warszawie.
5.	Dane będą przechowywane w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną.
6.	Ma Pan/i prawo do :
•	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych (zgodnie z art. 15 RODO);
•	sprostowania swoich danych (zgodnie z art. 16 RODO);
•	usunięcia danych osobwych (w okolicznościach zawartych w art. 17 RODO);
•	ograniczenia przetwarzania danych osobowych (w przypadkach zawartych w art. 18 RODO);
•	przenoszenia danych ( w sytuacji określonej w art. 20 RODO);
•	wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania (art. 21 RODO jeśli przetwarzanie danych osobowych oparte jest na art. 6 ust. 1 lit. e lub f  - RODO);
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2,  00-193 Warszawa  Tel. 22 8607086);
•	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych (jeśli przetwarzanie odbywa się na takiej podstawie) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody  przed jej cofnięciem;
7.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją nie podania danych osobowych będzie brak możliwości realizacji składanych wniosków.

………………………………………………….
   Data i czytelny podpis